六、我校门（急）诊就医与报销规定
[一]
广州市交通高级技工学校
居民医保参保学生普通门（急）诊医疗费统筹管理办法
（广州市交通高级技工学校学生医疗费管理委员会
二〇一〇年三月十日制定
二〇一二年二月十一日修订）
根据《关于调整广州市城镇居民基本医疗保险有关规定的通知》（穗劳社医〔2010〕81号），以及进一步完善《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》（穗府办〔2008〕22号）的相关规定，结合我校实际情况，特制定本管理办法。
第一条 本办法用于本校参加广州市居民医保并足额及时缴交当年度居民医疗保险费的普通在校生。
第二条 在参保学生的门特、门慢、门诊专科和住院医疗保险待遇由市居民医保统一实施的前提下，建立普通门急诊医疗保险待遇由学校医疗机构统筹管理的制度。
第三条 学生医疗费来源和使用。根据《关于调整广州市城镇居民基本医疗保险有关规定的通知》（穗劳社医〔2010〕81号）的规定，按每名适用本办法的在校学生每年60元人民币的标准建立学校居民医保参保学生普通门诊专项资金（专项资金须专款专用），用于支付在学校指定的门诊医疗机构(广州市交通高级技工学校医务室)的门（急）诊就诊公费部分的检查费、药费及治疗费。年度清算结余部分可转结使用。
第四条 设立“广州市交通高级技工学校学生医疗费管理小组”为执行本办法的责任部门，学校学生医疗费管理小组组长杨敏、副组长曾剑，成员
第五条 适用本办法的在校学生在校就读期间（学生在实习期、法定假期、寒暑假期间的医疗费用报销规定见本办法的第六条）在本校医务室就诊，门（急）诊所用药品费及各种检查费、材料费及治疗费，由普通门诊专项资金和学生个人分担，按实际收费标准个人支付10%，普通门诊专项资金支付90%。参保人到非选定的门诊定点机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，门诊统筹金不予支付。普通门诊统筹金最高支付限额为每人每月300元。每月最高支付限额当月有效，不滚存、不累计。
第六条 经校医务室同意转诊到本市社会保险定点医疗机构（急诊）除外，或法定假期、寒暑假期间在户籍所在县范围内公立医疗机构，或实习期间在实习地所在县范围内公立医疗机构所发生的门急诊费用，先由学生参保人自费结算，后凭就诊门诊病历、正式的医疗收费票据和医保卡，在就诊日期后2个月内，向学生医疗费管理小组申请零星报销。经学生医疗费管理小组审核后，对基本医疗范围内药费的合理部分，由专项资金，按二、三级医院40%的比例，一级以下基层医疗机构和社区卫生服务机构70%的比例报销。
第七条 参保学生在校期间经学校统一组织的各种体检、预防注射，因公造成的伤害所发生医疗费用，实行个人免费，由学校学生医疗费管理小组研究解决。
第八条 因其他情形发生的就诊费用、非经学校组织的各种体检费、预防注射费一律自理。
第九条 有以下情形之一的，其有关医疗费用，普通门诊专项资金不予支付：
1．自杀、自残的（精神病除外）；
2．斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；
3．明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的医疗费用；
4．在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的；
5．国家、省、市规定的不予支付的其他情形。
第十条 学校学生医疗费管理小组负责学生门诊医疗有关制度的制订，并采取定期和不定期会议的方式解决执行过程中出现的有关问题。
第十一条 本办法自公布之日起施行。本办法由学校学生医疗费管理小组负责解释。
[二]
广州市交通高级技工学校
居民医保参保学生普通门（急）诊医疗费统筹的相关说明
一、参保人享受待遇起始时间
参保人享受普通门诊统筹待遇与享受基本医疗保险统筹待遇同步。可享受基本医疗保险统筹待遇的，同时可以享受普通门诊统筹待遇；停止享受基本医疗保险统筹待遇的，同时停止享受普通门诊统筹待遇。
二、普通门诊统筹金支付范围
符合本市基本医疗保险普通门诊统筹待遇药品目录、诊疗项目目录范围及基本医疗保险相关规定的普通门诊基本医疗费用。
三、普通门诊统筹待遇范围
基本医疗保险门诊特定项目及指定慢性病门诊待遇以外的门、急诊医疗待遇。
四、普通门诊统筹待遇标准
（一）适用本办法的在校学生在本校医务室就诊，按实际收费标准个人支付10%，普通门诊专项资金支付90%。参保人到非选定的门诊定点机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，门诊统筹金不予支付。普通门诊统筹金最高支付限额为每人每月300元。每月最高支付限额当月有效，不滚存、不累计。
（二）经校医务室同意转诊到本市社会保险定点医疗机构（急诊）除外，或法定假期、寒暑假期间在户籍所在县范围内公立医疗机构,或实习期间在实习地所在县范围内公立医疗机构所发生的门急诊费用，先由学生参保人自费结算，后凭就诊门诊病历、正式的医疗收费票据和医保卡，在就诊日期后2个月内，向学生医疗费管理小组申请零星报销。经学生医疗费管理小组审核后，对基本医疗范围内药费的合理部分，由专项资金，按二、三级医院40%的比例，一级以下基层医疗机构和社区卫生服务机构70%的比例报销。
（三）参保人到具体指定专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。具体指定专科医疗机构由市劳动保障部门另行公布。
参保人在患病住院治疗期间，不能同时享受普通门诊统筹待遇。
参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇的部分，普通门诊统筹金不再重复支付（即同一个门诊处方不能同时享受门诊特定项目、指定慢性病及普通门诊统筹待遇）。
五、费用结算
普通门诊基本医疗费用中，属于个人支付部分的，参保人可使用现金支付；属于普通门诊统筹金支付部分的，定点医疗机构先予记账，由医保经办机构与门诊定点机构（校医务室）结算。
[三]
广州市交通高级技工学校
居民医保参保学生普通门（急）诊就诊须知
一、就诊流程
二、就诊注意事项
1.本办法适用于本校参加广州市居民医保并足额及时缴交当年度居民医疗保险费的普通在校生。
2.适用本办法的在校学生在本校医务室就诊，参照医保药品目录，按实际收费标准个人支付10%，普通门诊专项资金支付90%。
3.本校参保学生普通门（急）诊医疗定点机构设在校医务室。
4.参保学生到医务室看病，在就诊前请出示学生证、医保卡，未能提供有效证件不予享受普通门诊统筹待遇。
5.参保学生到医务室买药不属于普通门诊统筹待遇范围内，药品费用需个人全部承担。
三、费用结算
普通门诊基本医疗费用中，属于个人支付部分的，参保人可使用现金支付或刷校园卡；属于普通门诊统筹金支付部分的，定点医疗机构先予记账，由医保经办机构与门诊定点机构（校医务室）结算。
[四]
广州市交通高级技工学校居民医保参保学生普通门（急）诊医疗费报销须知
一、报销流程
二、报销注意事项
1.本办法适用于本校参加广州市居民医保并足额及时缴交当年度居民医疗保险费的普通在校生在法定假期、寒暑假期间在户籍所在县（区）范围内公立医疗机构,或实习期间在实习地所在县（区）范围内公立医疗机构所发生的门急诊费用。
2.参保人在就诊日期后两个月内，向学校学生医疗费管理小组申请零星报销，过时属自动放弃不予享受普通门诊统筹待遇。
3.参保人申请零星报销先到学生处进行身份核查，并提交以下资料：
（1）学生证、医保卡、病历等原件及复印件（A4纸）一式一份。原件经核对后即时退回参保人；
（2）门诊挂号单、药品清单、发票等原件。
4. 每周四（上午9：00-11：50时；下午2：00-4：00时）为缴交报销资料的时间，学生处负责办理报销资料的接收手续。
5．每月第二、四个星期逢周四（上午9：00-11：50时；下午2：00-4：00时）为领取报销费用的时间，报销人在缴交资料20个工作日后凭学生证和医保卡到财务处领取经审核的医疗费用。
[五]
关于学生参加居民医保如何报销的
进一步说明
1．在校就读学生正常就读期间，即周一至周五，普通门诊应先去医务室就诊，医务室同意外诊的方可外诊，如不经医务室同意自行去医院进行普通门诊的不予报销，但如果是急诊、刚好又不在校的则可以不经医务室同意直接外诊，再回校申请报销，报销时要提供急诊挂号单。
2．走读生周一至周五离开学校期间如何确定报销标准呢？一个原则就是：急诊可去任何医院看，看病后凭相关资料（特别是要有急诊挂号单）回学校报销，而普通门诊要等到医务室上班去看才能享受报销待遇。
3．法定假期、周末、寒暑假期间，参保学生可在户籍所在县（区）范围内公立医疗机构进行普通门诊，后回校报销。
4．校外实习学生实习期间可在实习地所在县（区）范围内公立医疗机构进行普通门诊，后回校报销。
5．急诊可不限定医院。
6. 报销资料要求：
参保学生携学生证、身份证、医保卡、病历四项资料的原件及复印件，挂号单、药品清单、发票原件资料到学生处进行初审。注意：普通门（急）诊要求打印药品清单。
报销资料接收人：
沙太校区3号楼202学生处办公室
荔湾校区红楼一楼学生处办公室
7. 办理时间：
每周四上午9：00——下午4：15。
8．学生需住院治疗或进行门诊特定项目、指定慢性病治疗的，应按照本《须知》第三条所述流程，到定点医疗机构，出示居民医保卡、有效身份证件进行挂号并就诊，定点医疗机构将在信息系统上进行就医登记。属于基金支付的费用，直接在定点医疗机构记账结算，支付比例由定点医疗机构根据相关规定核定。无需回校办理报销手续。
