三、就医须知及待遇标准

参保人员按规定享受住院、门诊特定项目、指定慢性病和普通门（急）诊医疗保险待遇，居民医疗保险基金（以下简称“基金”）支付参保人员在保险年度内因疾病、意外事故就医发生的基本医疗费用以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠所发生的住院医疗费用。在定点医疗机构发生的住院、门诊特定项目和制定慢性病医疗费用，由医疗机构和参保人进行结算，属于基金支付的费用，由医疗机构记账；属于个人支付的费用，由参保人现金支付。在学校选定的医疗机构发生的普通门（急）诊医疗费用，按所在学校的相关规定结算报销。我校选定的医疗机构即为本校医务室，具体报销规定详见《广州市交通高级技工学校居民医保参保学生普通门（急）诊医疗费统筹管理办法》。

基本医疗费用是指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。

（一）就医流程：

1．           普通门（急）诊

按所在学校的相关规定在学校选定医疗机构普通门（急）诊就医。

（详见《广州市交通高级技工学校居民医保参保学生普通门（急）诊就诊须知》）

2．住院、门诊特定项目、指定慢性病

（二）享受医疗保险待遇的起始时间

备注：居民医疗保险年度待遇享受至该居民医保年度末

（三）居民医疗保险基金不予支付的情形

年度内未缴纳居民医疗保险费的，不能享受相应年度医疗保险待遇。已缴纳居民医疗保险费的参保人，有以下情形之一的，其当次治疗发生的医疗费用，基金不予支付：

1．未经核准，在广州市社会保险定点医疗机构以外的医疗机构就医的；

2．自杀、自残的（精神病除外）；

3．斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；

4．明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的；

5．在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的；

6．国家、省、市规定的不予支付的其他情形。

（四）普通门（急）诊

各高等院校、中等职业技术学校及技工学校选定本校医疗机构或其它医疗机构作为大中专学生普通门（急）诊就医的“选定医疗机构”，并制定就医管理和报销的相关规定。大中专学生在学校选定医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，普通门诊专项资金的支付比例不得低于90%；在其他医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，普通门诊专项资金的支付比例由所在学校自行确定。（我校制定的规定详见《广州市交通高级技工学校居民医保参保学生普通门（急）诊医疗费统筹管理办法》）

（五）指定慢性病

目前已开展的指定慢性病有：糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂症。

参保人患有上述慢性病的，经指定定点医疗机构确诊后，可在具备治疗治疗资格的定点医疗机构门诊就医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基金按规定比例支付，每一种指定慢性病每月支付最高上限为100元，不滚存、不累计，参保人最多可选择其中2个病种享受待遇。

基金及个人支付比例如下：

参保人员因病情需要进行指定慢性病门诊治疗的，由指定的定点医疗机构在医保信息系统上进行申请登记，并经市医保局审核确认后，在已确认的有效期内凭居民医保卡、有效身份证件、审批凭证在指定的定点医疗机构享受相应的指定慢性病门诊待遇。

（六）住院

参保人员因病情需要住院治疗的，由定点医疗机构在医保信息系统上进行就医登记及医疗费用记账结算。基金支付住院医疗费用设定有起付线（基金起付标准）、共付段（起付线以上、封顶线以下部分的医疗费）、封顶线（基金最高支付限额），待遇标准如下：

1.每次住院起付标准

2.共付段基金及个人支付比例

3．住院床位费每床日按以下标准结算

4.住院医疗费用中，个人应负担以下费用：

（1）自费费用；

（2）先自付费用（即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分比例的费用）；

（3）起付标准以下费用；

（4）共付段自付费用；

（5）居民医保基金年度累计最高支付限额以上的费用。

5.注意事项

（1）住院治疗连续时间每超过90天的，须再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗精神病、结核病的，每超过180天的，须再支付一次起付标准费用。

（2）住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起，所发生费用须个人支付。

（3）出院后只要因病情需要，符合入院标准就可入院治疗。

（4）符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照本市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围执行，但支付标准按上述规定执行。

（七）门诊特定项目

参保人员因病情需要进行门诊特定项目治疗的，由指定的定点医疗机构在医保信息系统上进行申请登记（急诊留院观察不需要申请），并经市医保局审批后，在审批有效期内凭居民医保卡、有效身份证件、审批凭证在指定的定点医疗机构享受相应的门诊特定项目医疗保险待遇。

1．已开展的门诊特定项目及审批

*未经审批的门诊特定项目医疗费用，以及与所申请的门诊特定项目不相关的医疗费用，基金不予支付。

*家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止。

2.

门诊特定项目的起付标准及基金每月最高支付限额如下：

*每月最高支付限额以上费用基金不予支付。

*急诊留观直接转入住院治疗的，急诊留观的医疗费并入住院费用结算。

3．门诊特定项目基本医疗费用共付段支付标准与住院待遇一致，但家庭病床共付段支付标准按一级定点医疗机构住院的支付比例确定。

（八）居民医保基金年度累计最高支付限额

参保人员住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门（急）诊的基本医疗费用，一个社保年度内基金累计支付的最高限额，为上年度本市城镇单位职工年平均工资的3倍（例如：2009社保年度为2倍，封顶线为90730元）。

（九）关于待遇追溯问题

1.待遇追溯相关情形：

在当年10月31日前，首次参保的大中专学生办理参保缴费的，其待遇享受始点为当年的9月1日，待遇追溯期从9月1日起至缴费的当月止。

2.属于可追溯医保待遇的月份里发生符合规定的基本医疗费用，按以下办法办理：

（1）住院、急诊留观以及审批有效期内的门诊特定项目、指定慢性病。按“参保人先交押金，医院延迟结算”方式操作。步骤如下：

参保人在发生上述费用时，应向医院告知已参保或准备参保，病人与医院协商后可向医院缴纳与当次医疗费等额的押金，病人先离院，待参保人能正常享受居民医保待遇后，凭居民医保卡、有效身份证件、押金收据、出院小结到原发生费用的医疗机构办理费用结算。

注意：若有多笔费用需追溯的，参保人须按费用发生的先后顺序到原就医的本市定点医疗机构通过信息系统办理结算！

（2）普通门（急）诊。

按所在学校的相关规定报销。